Kode Pendaftaran |
|
Tgl. Pendaftaran |
|
Program Studi Pilihan |
Program Studi * |
|
Kelas * |
|
Periode Pendaftaran * |
|
Masuk sebagai Mahasiswa * |
|
Identitas Pribadi |
Nama Lengkap * |
|
Jenis Kelamin * |
Laki-Laki
Perempuan |
Tempat Lahir * |
|
Tanggal Lahir * |
|
Agama * |
|
Nama Ayah Kandung |
|
Nama Ibu Kandung * |
|
Identitas Kependudukan |
NIK (No. KTP) * |
|
Negara * |
|
Propinsi * |
|
Kabupaten/Kota * |
|
Kecamatan * |
|
Kodepos |
|
Kelurahan * |
|
RT |
|
RW |
|
Dusun, Jalan |
|
Kontak |
No. Telepon |
|
No. Handphone |
|
E-mail |
|
Identitas Sekolah atau Perguruan Tinggi Sebelumnya |
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi * |
|
Nama Program Studi/Jurusan |
|
Perwalian dan Pembiayaan |
Nama Wali/Sponsor |
|
Sumber Pembiayaan * |
|
Riwayat Kerohanian, Pelayanan dan Panggilan |
Asal Gereja * |
|
Baptisan Air * |
Sudah
Belum |
Pelayanan yang dilakukan |
|
Kesaksian Panggilan |
|
Mengapa STT Widya Agape |
|
|